李某, 男, 62歲, 南陽市人(rén)。2016年4月2日就(jiù)診, 11年前診斷爲(wéi / wèi)風濕性心髒病、二尖瓣狹窄伴關閉不(bù)全、心律失常、心房顫動, 5年前因爲(wéi / wèi)喘憋診斷爲(wéi / wèi)心衰，心功能不(bù)全, 心功能3級。口服地(dì / de)高辛等治療。此次因爲(wéi / wèi)受涼誘發, 出(chū)現心悸氣短, 活動後喘憋, 頭暈, 咳嗽, 咯痰，神疲乏力, 納差, 自汗出(chū), 畏寒肢冷, 下肢水腫, 小便不(bù)利。舌淡、苔薄白膩、脈沉。查體:血壓140/80mm Hg, 心率75~85次/min, 心律不(bù)齊, 可聞及心尖部吹風樣雜音, 心尖部最響, 可伴有震顫, 雙下肢重度凹性水腫。西醫診斷：風濕性心髒病, 心律失常, 心房顫動, 二尖瓣狹窄伴關閉不(bù)全, 心衰，心功能3級。中醫診斷爲(wéi / wèi)心悸：腎陽虛, 水飲淩心。治法：溫陽利水，方用真武湯合苓桂術甘湯加減：制附子(zǐ)30g（先煎），白術15g，茯苓20g，生姜30g，白芍15g，桂枝15g，炙甘草10g。7劑，水煎服。7天以(yǐ)後心悸基本消失, 喘憋減輕, 雙下肢水腫明顯減輕, 但仍有輕度凹陷性水腫, 仍舊有困倦乏力, 自汗出(chū), 形體肥胖, 畏寒肢冷, 腰膝酸痛不(bù)适, 仍爲(wéi / wèi)腎陽不(bù)足之(zhī)證。方用真武湯加減：制附子(zǐ)20g, 白術15g, 茯苓20g，生姜10g，白芍10g, 黨參20g, 煅龍骨30g, 煅牡蛎30g。服用7劑後, 僅留有氣短, 肢冷, 但總體症狀均較前明顯減輕。患者因拒絕繼續服用中藥, 囑服桂附地(dì / de)黃丸, 囑其避風寒, 避免感冒, 活動适度。
按語:此患者爲(wéi / wèi)陽虛水泛之(zhī)症, 腎陽虧虛, 陽虛水泛, 水氣淩心, 故心悸、胸悶、身瞤動, 陽虛不(bù)得蒸化水飲, 故下肢水腫, 陽虛不(bù)得溫煦肢體, 故肢冷畏寒。《傷寒論》第82條雲:“太陽病, 發汗, 汗出(chū)不(bù)解, 其人(rén)仍發熱, 心下悸, 頭眩, 身瞤動, 振振欲擗地(dì / de)者, 真武湯主之(zhī)”。水邪逆滿于(yú)心下, 故出(chū)現心悸, 胸悶水氣上(shàng)沖故頭眩。《傷寒論》第67條雲:“傷寒若吐、若下後, 心下逆滿, 氣上(shàng)沖胸, 起則頭眩, 脈沉緊, 發汗則動經, 身爲(wéi / wèi)陣陣搖者, 茯苓桂枝白術甘草湯主之(zhī)”。用真武湯溫陽補腎, 通調水道(dào)。方中附子(zǐ)溫壯腎陽, 白術、茯苓健脾利水, 生姜辛溫宣散水氣, 過量溫陽藥恐其傷津, 故有補陽必和(hé / huò)陰, 白芍酸收, 斂陰和(hé / huò)營, 桂枝治療氣上(shàng)沖, 甘草溫中補虛, 全方共奏溫陽利水, 通調水道(dào)之(zhī)功, 水腫消退, 水不(bù)淩心射肺, 則心悸愈, 喘息平, 水腫自退。患者同時(shí)心悸汗出(chū)氣短, 考慮“氣屬陽, 陽虛必兼氣虛”, 爲(wéi / wèi)氣虛所緻, 輔以(yǐ)黨參益氣, 煅龍牡斂汗, 故症狀可以(yǐ)明顯減輕。繼服桂附地(dì / de)黃丸以(yǐ)培補腎陽。
